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quinta-feira, 8 de agosto de 2013

Transtorno de Défict de Atenção/hiperatividade: Uma perspectiva científica.



CLINICS 2012;67(10):1125-1126 D0l:10.6061/clinics/2012(10)01 1125

EDITORIAL

Guilherme V. Polanczyk,UI Erasmo Barbante CaseNa,m Eurípedes Constantino Miguel,I'II Umbertina Conti ReedIV



Conforme dados da Associação Médica Americana, o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é "um dos transtornos mais bem pesquisados da medicina e a totalidade dos dados sobre sua validade são muito mais convincentes do que os da maior parte dos transtornos mentais e inclusive de muitos problemas médicos". (1). Apesar deste corpo de pesquisa robusto que torna o TDAH um dos "transtornos mais bem pesquisados na medicina", ainda falta conhecimento acerca desse transtorno no Brasil. Para abordar essa lacuna, apresentamos uma visão geral da atual compreensão científica do TDAH.

O TDAH é um transtorno crônico, com início na infância, que afeta aproximadamente 5% das crianças e adolescentes no mundo, independentemente do país no qual o portador vive (2). Este transtorno persiste até o início da fase adulta em aproximadamente 65-75% dos casos (3). O TDAH tem uma apresentação clínica variável que inclui desatenção, hiperatividade ou impulsividade (4). Os sintomas do TDAH causam um comprometimento funcional significativo, como problemas sociais e familiares, baixo aproveitamento escolar e um risco maior de evasão escolar; esse comprometimento funcional frequentemente leva à baixa-autoestima e tem uma influência negativa sobre o desenvolvimento emocional (4). O TDAH está também associado a desfechos físicos ruins, tais como lesões, inclusive acidentes de trânsito, gravidez prematura e doenças sexualmente transmissíveis, entre outros. Indivíduos com TDAH também correm um risco significativo atual ou futuro de desenvolver comorbidades psiquiátricas, tais como transtornos de conduta, ansiedade e transtornos de humor, comportamento antissocial e abuso de substâncias (5).

O diagnóstico é estabelecido segundo critérios clínicos confiáveis, que exigem um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade, que devem levar à má adaptação e inconsistência com a idade desenvolvimental da criança (6). Os sintomas devem causar dificuldades significativas quanto ao funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. Os sintomas devem ocorrer, frequentemente, em mais de um contexto e devem persistir por pelo menos seis meses. Além disso, o diagnóstico só pode ser feito se pelo menos alguns sintomas comportamentais estiverem presentes antes da idade de sete anos (6).

Atualmente não há marcadores biológicos, eletrofisiológicos, nem por neuroimagem que tenham utilidade clínica para fins de diagnóstico do TDAH. Portanto, o treinamento clínico e o conhecimento são essenciais para estabelecer um diagnóstico preciso, porque os sintomas do TDAH devem ser diferenciados do desenvolvimento normal e outras causas precisam ser excluídas. Também podem ser identificadas comorbidades.

Estudos etiológicos de avaliação de famílias, crianças adotadas e gêmeos com TDAH identificaram uma contribuição genética forte, com uma taxa de hereditabilidade agregada de 76% (7). Metanálises identificaram os genes que participam dos sistemas dopaminérgico e serotoninérgico, entre outros sistemas, como genes de susceptibilidade. Fatores ambientais, tais como exposição intrauterina ao tabaco, prematuridade e baixo peso ao nascer (parecem aumentar a susceptibilidade ao TDAH (5). De forma semelhante aos dados sobre outras doenças complexas, tais como doenças cardiovasculares e diabetes, os dados atuais referentes ao TDAH sugerem que múltiplos alelos de risco responsáveis por pequenos efeitos e fatores ambientais participam da etiologia do TDAH. Há evidências recentes que também sugerem que a variação do número de cópias desempenham um papel importante (8).

Estudos neuropsicológicos e de neuroimagem demonstraram um claro substrato biológico para o TDAH, envolvendo os sistemas neurais e áreas envolvidas na atenção, (9). Muitos estudos diferentes demonstraram que as redes neurais do córtex dorsolateral pré-frontal, cíngulo dorsal anterior, o parietal, o corpo estriado e o cerebelo estão principalmente envolvidos no TDAH ( (9,10). Além disso, um estudo marco conduzido pelo Instituto de Saúde Mental dos Estados Unidos demonstrou um atraso acentuado na maturação cerebral de crianças com TDAH, com o pico de espessura cortical ocorrendo aproximadamente três anos depois que em crianças com TDAH, em comparação às crianças controle sadias. O atraso foi mais proeminente nas regiões pré-frontal, relacionada aos mecanismos de controle da atenção e funções executivas (11).

Mais de 200 estudos randomizados controlados avaliaram os tratamentos farmacológico, psicossocial e alternativo para TDAH (12). A medicação traz melhorias acentuadas nos sintomas cardinais e é o tratamento de escolha para crianças em idade escolar, adolescentes e adultos (12). Contudo, a intervenção comportamental é o tratamento de escolha para crianças em idade pré-escolar. Os estimulantes são o tratamento de primeira linha e vêm sendo usados para tratar o TDAH há décadas, com dados consistentes que demonstram a eficácia e segurança desses fármacos (13). Os estimulantes (ex.: metilfenidatos e anfetaminas) têm um
efeito agregado de 0,7-1 em crianças e 0,7-0,9 em adultos na redução dos sintomas de TDAH (14,15). Os não estimulantes (ex.: atomexetina e clonidina) apresentam um efeito agregado de 0,6 em crianças e 0,4 em adultos para os mesmos sintomas (12,14).


Apesar da capacidade robusta dos medicamentos em reduzir os sintomas do TDAH, há um reconhecimento cada vez mais amplo da relevância de uma abordagem abrangente com intervenções multimodais, que também estão voltadas para as questões associadas, tais como dificuldades escolares, disfunções familiares, baixa autoestima e outras comorbidades (5).É importante identificar os desfechos alvo para elaborar o melhor plano de tratamento. Para a maioria dos pacientes, são necessárias outras intervenções de diversos tipos e intensidades. As necessidades do indivíduo determinam que profissionais estarão envolvidos no tratamento e quais técnicas deverão ser utilizadas (13).

É possível concluir que o TDAH é um transtorno extensivamente estudado, com dados de alta qualidade que demonstram sua validade. Crianças e adolescentes com TDAH apresentam um comprometimento significativo e correm um risco maior de terem um déficit no seu desenvolvimento social, emocional e educacional. Apesar das preocupações existentes com diagnósticos errados, que podem estar relacionados com a pequena quantidade de profissionais bem treinados nessa área, os estudos conduzidos no Brasil indica que aproximadamente 95% das crianças com TDAH não recebem tratamento (16). A falta de treinamento adequado, o estigma e os conceitos errados são barreiras importantes para o reconhecimento e tratamento do TDAH e devem ser combatidos ativamente.

Disponível em: http://www.tdah.org.br/images/stories/Estudo%20-%20Erasmo%20-%2001-10-12%20-%20Brasil%20-%20Transtorno%20de%20d%C3%A9ficit%20de%20Aten%C3%A7%C3%A3o-hiperatividade-%20Uma%20perspectiva%20cient%C3%ADfica%20PORT.pdf











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